Fouten en incidenten effectief aanpakken

Waar mensen werken, worden fouten gemaakt. Die situaties wil je zoveel mogelijk terugdringen, maar hoe doe je dat? Drie valkuilen uitgelicht, plus handreikingen voor een effectieve aanpak bij het terugdringen van fouten en incidenten.

In dit artikel worden de termen ‘fouten’ en ‘incidenten’ door elkaar gebruikt. In beide gevallen gaat het om gebeurtenissen die niet de bedoeling waren van degene(n), die ze hebben veroorzaakt.

Valkuil 1 - Teveel nadruk op grote incidenten
Het leren van incidenten beperkt zich te vaak tot grote incidenten. Een van de redenen daarvoor is dat veel kleine of bijna incidenten niet gemeld worden. Dat heeft twee belangrijke oorzaken. Bij kleine of bijna fouten hebben betrokkenen de neiging dat vooral aan zichzelf toe te schrijven. ‘Ik had beter op moeten letten!’ De tweede reden is dat kleine fouten snel gezien en hersteld worden. Omdat het eindresultaat vervolgens wel goed is, worden de ongemakken onderweg snel vergeten.

Bij grote incidenten is vaak sprake van een opeenstapeling van meerdere kleinere incidenten en fouten. Het pijnlijke is dan dat de separate factoren vaak allemaal al bekend zijn, maar onvoldoende aandacht hebben gekregen. Wat vooral opvalt is dat de verantwoordelijkheid om de feiten boven tafel te krijgen en om met aanbevelingen te komen bij de onderzoekscommissie komt te liggen en niet bij de groep waar het incident zich heeft voorgedaan.

Valkuil 2 - Beperken tot een incident
Als een bedrijf zich afvraagt hoe voorkomen kan worden dat een incident zich nogmaals voordoet, zal de oplossing zich beperken tot het incident. Een voorbeeld: In een chemisch bedrijf had een operator alle voorbereidingen getroffen om later op die plek een bepaald mengsel te maken. Even later komt een collega, die van dezelfde mengapparatuur gebruik wil maken en koppelt een deel van de eerder gemaakte verbindingen los en vervangt die door de door hem benodigde aansluitingen. Hij was van plan zijn collega daar direct van op de hoogte te stellen, maar vergeet dat. Als die vervolgens weer op die plek komt en de machine start, wordt hij bespoten vanuit een los in de bak liggende slang.

Nu kun je de vraag stellen hoe je kunt voorkomen dat bij die mengapparatuur eenzelfde fout nog eens gemaakt wordt. Maar je kunt het probleem ook breder formuleren: ‘Waar in deze organisatie kan het gebeuren dat iemand het werk van een collega verandert zonder dat de ander dat merkt, waardoor ongewenste gevolgen ontstaan?’ Bij dat bedrijf kwamen direct voorbeelden, zoals van iemand op de financiële administratie, die een computerscherm van een collega sluit onder de aanname dat die al klaar is. Een medewerker op het lab, die monsters uit apparatuur verwijdert en ervan uitgaat dat de bepaling al heeft plaats gevonden. Apparatuur die in beweging wordt gezet, waardoor anderen gewond raakten, enzovoorts. Vervolgens kwamen een aantal concrete maatregelen, die mensen al in de praktijk gebruikten om iets dergelijks te voorkomen. Door die manieren van werken over te nemen wordt de herhaling van soortgelijke incidenten voorkomen. De discussie niet beperken tot het ene incident gebeurt met behulp van de herhaaltest. Deze richt zich op het ontdekken van soorten fouten, die met eenzelfde aanpak bestreden kunnen worden in plaats van voor elk incident een unieke aanpak te bedenken.

De herhaaltest houdt in dat bij elke (bijna) fout (groot én klein), gevraagd wordt de volgende vragen te beantwoorden en het eindresultaat aan het management te melden:

1. Zijn wij ervan overtuigd dat zoiets als nu gebeurd is, zich niet meer zal herhalen?
2. Als het zich herhaalt, kan het dan grotere gevolgen hebben dan nu het geval is geweest?
3. Geven de antwoorden op de vorige vragen aanleiding om ons daar anders tegen te beschermen?

Zo worden in de fabricage van een procesindustrie in het ochtendoverleg alle incidenten van de laatste 24 uur gemeld vergezeld met het resultaat van de derde vraag van de herhaaltest.  Op een andere afdeling gebeurt dat bij het wekelijks overleg. Bij een ‘ja’ beslist de leiding wie zich er mee bezig gaat houden.

Enige opmerkingen bij de drie vragen.

1. Zijn wij ervan overtuigd dat zoiets als nu gebeurd is, zich niet meer zal herhalen? 
Het woord ‘zoiets’ is hier gekozen om te voorkomen dat de discussie alleen maar zal gaan over de vraag wat deze keer specifiek het incident heeft veroorzaakt en zich daarmee vooral richt op de persoon die de fout gemaakt heeft. Om de vraag naar mogelijke herhaling te kunnen beantwoorden, helpt het dat mensen enige kennis hebben over feilbaarheden van mensen. Als je bijvoorbeeld weet dat je, als je onderbroken wordt in je werkzaamheden een zeer grote kans loopt na de onderbreking een stap over te slaan, zul je bij deze vraag naar mogelijke herhaling eerder bevestigend beantwoorden dan je ervan af te maken met de opmerking in het vervolg beter op te gaan letten. Het is ook de moeite waard om tijdens de introductie van de herhaaltest elke groep een of tweemaal te begeleiden bij de uitvoering ervan. Kies dan in overleg met een hogere leidinggevende een onlangs gebeurd incident, waarvan u beiden het gevoel hebt dat het zich vaker zou kunnen voordoen. De eerste keer dat een groep gevraagd wordt een plaatsvervangertest te doen, valt dan waarschijnlijk het volgende waar te nemen:

Als de vraag of zoiets zich kan herhalen gesteld wordt, zijn er bijna altijd meerdere mensen die dat vooral door te knikken bevestigen. Goed rondkijken is dus geboden. De reden dat er nu bijna-incidenten op tafel komen heeft ermee te maken dat bij dat soort incidenten mensen de neiging hebben zichzelf de schuld te geven dat het bijna fout ging. Maar gelukkig ging het niet fout en werd de bijna-fout een onderdeel van het succesverhaal.

Degene die de fout gemaakt heeft, laat onmiddellijk merken weinig gemotiveerd te zijn om er weer over te praten. ‘Ik heb mijn les al geleerd!’ Hij of zij is dan bang ondervraagd te worden alsof het een verhoor is.
De direct leidinggevende heeft de neiging de betrokkene te beschermen en laat merken dat er ook volgens hem of haar al uitgebreid genoeg over het incident gepraat is.

Door op dat moment te verwijzen naar de mensen die gezegd of getoond hebben herhaling te verwachten, valt de weerstand vaak al weg. Het gaat immers niet om de verklaring waarom toen dat incident gebeurd is, maar om de vraag of herhaling te verwachten is en voorkomen moet worden. Door de jaknikkers te vragen waarom ze herhaling verwachten, hoor je vaak als eerste het antwoord dat zij zelf ook al eens zo’n fout gemaakt hebben.

2. Als het zich herhaalt, kan het dan grotere gevolgen hebben dan nu het geval is geweest? 
Hier gaat de discussie vaak over de vraag of je altijd tijdig genoeg in de gaten hebt dat een fout gemaakt is, zodat je escalatie van gevolgen kunt voorkomen.

3. Geven de antwoorden op de vorige vragen aanleiding om ons daar anders tegen te beschermen?
Deze vraag is bewust zo geformuleerd, dat betrokkenen zelf de verantwoordelijkheid nemen om uit te spreken of het de moeite waard is ervan te gaan leren. Ze hoeven ook niet op schrift te zetten waarom. Als ze ooit vragen over hun besluit krijgen van de leiding, zal er wel eens om een motivatie gevraagd worden. De ervaring wijst uit dat het op prijs wordt gesteld dat de verantwoordelijkheid zo duidelijk bij de groep komt te liggen. Waar veel werknemers een hekel aan hebben gekregen is dat mensen van buiten de afdeling gaan bepalen tegen welke risico’s men zich wel en niet moet indekken. Men wil die verantwoordelijkheid zelf wel nemen, mits het gesprek over risico’s op open en belangstellende toon wordt gevoerd.

Wat medewerkers vooral aanspreekt is dat van het begin af aan duidelijk is dat het gesprek niet gaat over het uitdiepen van een concreet incident, waarbij belangrijk is te weten waarom uitgerekend Jan op die dag op dat uur die fout heeft gemaakt, maar dat de sfeer al snel een is van collectief zoeken of herhaling van een dergelijke fout voorkomen kan worden. Vrijwel niemand vindt het leuk dat in zijn of haar werkomgeving fouten worden gemaakt en vrijwel iedereen wil er aan meewerken om fouten te voorkomen. Maar dan in een sfeer van samen zoeken naar oplossingen in plaats van een sfeer van aanval en verdediging.

Valkuil 3 - Leidinggevende straalt onbegrip uit
Natuurlijk is er veel teleurstelling als iets onbedoelds gebeurt. Maar als dat ongenoegen de nieuwsgierigheid naar het waarom gaat overheersen, gaan medewerkers elke kans aangrijpen om incidenten en fouten te verbergen of aan anderen toe te schrijven. Als je niet echt begrijpt waarom iets gebeurt, kun je herhaling niet voorkomen.

Meer weten?
Hoe je een herhaaltest het beste kunt uitvoeren en met welke mindset je het best kunt reageren staat uitgebreid in het boekje Leren van fouten kan meer opbrengen. Het nieuwe boek Minder fouten maken gaat over het waarom van fouten en over hulpmiddelen om minder fouten te maken. Beiden zijn te bestellen via www.minderfoutenmaken.nl.